六安市中级人民法院审理不履行医疗费用法定职责纠纷一案
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      各位网友大家好!六安市中级人民法院定于2014年9月12日下午3时30分在六安市中级人民法院第一审判法庭公开开庭审理上诉人霍山县医疗保险基金管理中心与被上诉人郭绪银不履行医疗费用法定职责纠纷一案,本网将进行现场直播,敬请关注!

    [2014-9-12 11:03:48]
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      简要案情:

      霍山县法院一审认定事实:原告郭绪银系基本医疗保险参保职工,并持有社会保障卡。2013年4月26日因患心脏病、高血压病入住霍山县中医院,经霍山县医疗保险基金管理中心批准,于2013年6月3日转至南京军区南京总医院住院治疗。期间进行心腔内电生理及射频消融术,花去医疗费用70047.60元。2013年6月11日出院。2013年6月23日08时45分原告到霍山县公安局衡山派出所报警,称坐公交车时钱包被盗,包内有现金二百元、南京军区总医院发票壹张。2013年7月15日,原告持霍山县公安局衡山派出所出具的证明到南京军区南京总医院取得了加盖该院财务公章的票据存根复印件一份。后原告持票据存根复印件及转院治疗申报审批表、出院记录、医疗费用清单、住院病案等到被告处申报医疗费用时,被告以没有原始票据为由予以拒绝,原告后多次与被告协商未果。

      霍山县法院审理认为:被告霍山县医疗保险基金管理中心是辖区内医疗保险经办机构,根据《社会保险法》第八条、《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》第五条的规定,审核报销医疗费用是其法定职责。

      原告郭绪银因患心脏病、高血压病住院治疗并支付医疗费用7万余元。由于原告医疗费票据原件遗失,治疗医院为其出具加盖财务公章的票据存根复印件,经质证被告对其治疗情况及医疗费用并无异议;本案争议的焦点是:无原始医疗发票,存根复印件加盖治疗单位财务公章能否予以报销。《会计法实施细则》第十三条:会计凭证、会计帐簿、财务会计报告和其他会计资料,必须符合国家统一的会计制度的规定。原始凭证是会计凭证中的一种,我国会计制度对原始凭证遗失的情况作了明确的规定:从外单位取得的原始凭证遗失时,应取得原签发单位盖有公章的证明,并注明原始凭证的号码、金额、内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位负责人批准后,才能代作原始凭证。因此加盖治疗医院财务公章的票据存根复印件经审核后,与原始票据应具有同等的法律效力。被告以原告不能提供原始医疗费用票据为由不予报销实属不当。被告认为原告票据丢失系无法提供原始凭证的理由之一,但不是唯一理由,有重复报销的嫌疑,对此,被告无证据证实,不予支持。

      原告系参保职工,依法享受社会医疗保险待遇,原始票据遗失,并不意味着应当享有的医保权益丧失,故为保护原告的合法权利,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第(三)项之规定,判决:被告霍山县医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起三十日内按照六安市城镇职工基本医疗保险规定的标准给予原告郭绪银报销医疗费用。案件受理费50元,由被告负担。

    [2014-9-12 14:10:58]
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      合议庭组成人员:

      审 判 长  颜 凯

      审 判 员  张 西 湖

      代理审判员  刘 莹 洁

      书 记 员  牛 婧

      书记员:首先核对下当事人及代理人到庭情况。

      书记员:根据《中华人民共和国行政诉讼法》相关规定,现在核对当事人身份及代理人代理权限:

      上诉人(一审被告):霍山县医疗保险基金管理中心,住所地安徽省霍山县衡山镇迎驾大道建行二楼。

      法定代表人:罗卫无,该中心主任。(未到庭)

      委托代理人:李长兵,霍山县衡山镇法律服务所法律工作者。(到庭)

      被上诉人(一审原告):郭绪银,男,1950年6月15日生,汉族,住安徽省霍山县衡山镇衡。(到庭)

      委托代理人:郭伦莉,女,1976年3月10日生,汉族,住址同上。系郭绪银女儿。(到庭)

      委托代理人:周永新,霍山县诸佛庵镇法律服务所法律工作者。(到庭)

    [2014-9-12 15:44:31]
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      书记员:宣读法庭纪律。

      根据《中华人民共和国人民法庭规则》的有关规定,诉讼参加人、旁听人员必须遵守下列纪律:1、未经允许不准录音、录像和摄影;2、不得随意走动和进入审判区;3、不准鼓掌、喧哗、吵闹和进行其他妨害审判活动的行为;4、旁听人员不准发言、提问,如对审判活动有意见,可在休庭后书面向人民法院提出;5、保持法庭整洁,不准吸烟和随地吐痰;6、关闭所有通讯工具。

      审判长:(击法槌)宣布现在开庭。

      根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三条、第四条、第五条和第四十五条的规定,六安市中级人民法院行政审判庭今天依法公开审理上诉人 霍山县医疗保险基金管理中心 与 被上诉人 郭绪银 不履行支付医疗费用法定职责一案。该案一审由安徽省霍山县人民法院作出(2014)霍行初字第00002号行政判决,宣判后霍山县医疗保险基金管理中心不服提起上诉。本案适用二审程序审理。

      审判长:刚才书记员核对了当事人及代理人的身份情况,各方当事人对今天的出庭人员身份的真实性、合法性,有没有异议?

      均答: 没有异议。

    [2014-9-12 15:48:22]
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      审判长:现在进行当庭陈述,陈述可以口头陈述,也可以宣读上诉状或答辩状。上诉人首先陈述。

      上诉人:略(详见上诉状)

      审判长:现在由被上诉人陈述答辩意见。

      被上诉人:略(详见答辩状)

      审判长:根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五条、《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条的规定,结合当事人的意见,法庭归纳本案应当查明的争议焦点是:1、上诉人霍山县医疗保险基金管理中心作为行政诉讼主体是否适格;2、上诉人霍山县医疗保险基金管理中心拒绝支付医疗保险待遇是否有法律依据,是否构成行政不作为。各方当事人是否听清,有无异议?

      均答: 听清。没有异议。

    [2014-9-12 15:53:36]
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      审判长:下面庭审转入举证质证阶段。根据法律规定,当事人依法承担相应的举证责任。《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第二十六、二十七条的规定,在起诉被告不作为的案件中,原告应证明其提出申请的事实,被告应证明其具体行政行为的合法性。具体到本案,即被上诉人郭绪银应承担已经向上诉人申请支付医疗保险待遇的举证责任,上诉人霍山县医疗保险基金管理中心应承担拒绝支付医疗保险待遇合法性的举证责任。下面围绕争议焦点由双方进行举证并分别陈述。请将所有的证据材料标注编号,并说明证据的来源及证明目的。首先由被上诉人郭绪银举证。

      被上诉人: 二审证据同一审:1、霍山县城镇职工医疗保险转院治疗申报审批表,证明上诉人转院到南京军区总医院治疗是经县医保中心审批同意的事实;2、南京军区总医院出院记录、卫生医疗收费专用票据(存根复印件)、病人费用清单各一份,证明上诉人转院南京军区总医院住院治疗的事实以及上诉人的病情、治疗情况及住院治疗的医疗费用,金额为70047.60元;3、霍山县公安局衡山派出所出具的证明一份,证明上诉人的南京军区总医院医疗收费专用票据,于2013年6月23日上午,坐公交车时被盗的事实,也是上诉人无法向被告提供原始票据的真实原因;4、上诉人及其代理人郭伦莉的身份证复印件,证明身份事项;5、霍山县中医院出院记录及南京军区总医院住院病案,证明上诉人住院治疗的连续性。

    [2014-9-12 16:16:22]
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      审判长:请上诉人质证。

      上诉人: 对第一组证据1,没有异议;对第二组证据2、3,根据最高院证据规则10条规定,被上诉人提供的和一审提供的都是复印件,该组证据不符合最高院证据规则10条强制性规定,无法确定本案实际事实;该组证据医疗专用费的票据是复印件,而且票据数额与被上诉人在一审法院起诉的第一项没有明确吻合,不具有确定性,而且与主张的数额也不一致;从证据的形式看不符合法律规定,首先看不出什么部门、什么时间、印章的确定性得不到证实,包括用药清单仍然模糊不清,该组证据作为定案依据显然不妥当;第三组证据3,也是本案争议的焦点,与本案无关联性。一审法院认定公安机关的证据,一审法院作为定案依据显然不妥当,主要表现在:作为公安机关,出具这种证据除了不符合证据形式以外,更主要的是该份证据显然不具有任何法律效力,而且也无法证实被上诉人实际财务丢失、保管不善或者涉嫌被盗,都是模糊概念,且明显违背基本常识,缺乏法定三要性。首先字面内容,“称”、“盗”等不符合证据规则,作为被上诉人应该提供公安机关出警时的受案登记表;钱包不慎被盗,作为公安机关应该提供犯罪嫌疑人盗窃的过程、事实和相关标的物,这些材料都没有,作为公安机关怎么可以说“经查属实”?被上诉人正是持有该份证明,取得了复印件和相关票据,所以最高院证据规则第10条规定、相关机关的解释和规定的规定,派出所出具的证据就本案不能作为证据使用,更不能说明发票的特定性,无法达到证明目的。

      被上诉人:对第二份证据,根据《会计基础工作规范》55条规定,加盖原单位公章存根联复印件与原始凭证具有同等效力,这是具有合法性的;对第三组证据,该份证据与本案有关联性,被上诉人钱包丢失后直接向派出所报案,唯一能作证的就是公安机关,出具的证据是经过调查核实之后出具的,直接证明原始凭证的丢失。有证据原件,提供给法庭。公安机关采用证据的问题,上诉人在这问题上纠缠不清,发票丢失是事实,争执过多没有必要,不影响案件争议的主要观点。

      上诉人: 对证据5,复印件,我们不予质证,票据的客观真实性无异议。

    [2014-9-12 16:23:12]
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      审判长:质证意见与一审不一致,以哪份质证意见为准?

      上诉人:一审不是我本人代理;一审质证观点与二审观点都对第2、3组证据提出不同看法,因为第二份证据不具有完整性,第三组证据与本案无关联性。

      被上诉人:证据4、5是一审当庭提供的,所以目录上没有。证据4、5,在一审时上诉人没有异议。

      上诉人:证据4中其他复印件我们不质证符合证据规则。

    [2014-9-12 16:35:37]
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      审判长:请上诉人举证。

      上诉人:霍山县医疗保险基金管理中心拒绝报销过程的叙述,证明被上诉人女婿曾持一票据来上诉方处报销,经上诉人与南京军区总医院比对核对不正确才拒绝报销。

      审判长:请被上诉人质证。

      被上诉人: 对前部分复印件报销的事实没有异议,对假票据报销的说法这一部分有异议,没有证据证明,三性都有异议,出具单位是上诉人本单位。

      上诉人:被上诉人不认可很正常,确实发生的事实,原件经过与南京军区总医院核对不真实所以拒绝报销,过程是属实的;既然是实际发生的,为何被上诉人提供的南京军区总医院的票据与我们与南京军区总医院核对的不一致,真实性无法证实。

    [2014-9-12 16:42:49]
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      审判长:你们怀疑票据是假的,有无依据?

      上诉人:不符合最高院证据规则第十条的规定。

      被上诉人:我们争议的焦点就是原件与复印件的问题,对方说必须提供原件,就是因为原件丢失了,否则也不会提起诉讼。

      上诉人:我们均有异议,无法得到证实。

      被上诉人:如果你认为我们提供的有异议,你应该自己去医院调查。

    [2014-9-12 16:51:13]
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      审:第一次拿着复印票据去报销没有报销,是否属实?

      被上诉人:是的。

      审:没有报销以后,上诉人认为你的女婿拿着假的票据去报销的事实是否存在?

      被上诉人:没有证据证明这是事实。

      上诉人:被上诉人否定事实,上诉人陈述的过程都是事实。

    [2014-9-12 16:51:30]
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      审判长:双方当事人是否需要发问对方当事人?

      上诉人:什么时候从南京总医院出院?

      被上诉人:2013年6月11日出院。

      上诉人:票据丢失在哪天?

      被上诉人:2013年6月23日。

      上诉人:乘车从哪去哪?

      被上诉人:城关到城区的公交,我们住在城区。

      上诉人:报警是否有报警记录?

      被上诉人:有登记。

      上诉人:被上诉人女婿去医保中心报销,被告知不是真实票据不予报销的事实是否属实?

      被上诉人:不属实。

      被上诉人:上诉人有义务提供被上诉人在原始发票丢失后提供加盖单位财务专用章的存根复印件不予报销有何法律依据?

      上诉人:本身不符合谁主张谁举证的条件;会计法、六安市文件规定和行政法的规定是我们操作的依据。

    [2014-9-12 16:58:14]
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      审判长:法庭调查结束,现在进行法庭辩论,请各方当事人紧紧围绕本案争议焦点发表综合性辩论意见。各方在辩论发言时要实事求是,以理服人,不得使用讽刺、挖苦等人身攻击性语言,否则对方有权申请法庭制止,法庭也可主动制止。各方当事人请简要地阐明辩论意见。

      审判长:现在开始依序辩论发言,先由上诉人发表辩论意见。

      上诉人: 医疗机构、社保机构本着为民服务的原则和宗旨,始终不变,但是就本案而言,我们不是剥夺被上诉人合法权利也不是故意刁难当事人,起诉首先要符合前置条件和依据,否则我们认为属于滥用诉权浪费公共资源。本次庭审,原审法院认定事实错误,适用法律不适当,我们要求二审法院查明基本事实,撤销原判,维护医保系统运作的合法化、正常化。基本事实问题:被上诉人在霍山县中医院接受治疗是客观事实,部分是复印件但是第一阶段事实是存在的;第二阶段被上诉人提供证据来看,遗憾的是,原件的丢失、采取了补救措施,但是不能得到上诉人的认可,不具备南京军区总医院规定使用有效票据的规则,今天也没有得到出具补救措施财务人员的当庭证实,所以无法证实证据的客观真实性;原审法院采纳证据来看,补救措施完善部门,引用派出所出具证据,认可丢失和第二组证据的客观性,但是不具有关联性,第三组证据无法确认是丢失了,根据我们提供的其女婿曾持类似南京军区总医院票据,经比对核实不是真实票据后不予报销,之后出现一系列证据,无法证明该存根与实际丢失票据的完整性、一致性,才是本案件的关键,证据链缺乏完整性。上诉人不是剥夺其权利,我们依据的是对国家负责的态度,防止不当得利的发生防止第三途径报销的出现,仅仅凭复印件票据都能报销,就会打乱医保秩序;最高院证据规则第十条强制规定应该提供原始票据,就本案来看,一审法院仅凭现有证据显然不妥当。复印件、补救件能否作为定案依据问题,地方法律规定应该提供原件的必须提供原件,草率起诉是不妥当的,一审法院判决也不符合法律规定,会带来一系列负面影响。综上,患者依照法律享有医疗保险是其权利,对于不能提供强制性条件的不予保险也是符合法律规定的。请二审撤销原审判决。

    [2014-9-12 17:13:56]
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      被上诉人: 1、被上诉人依靠微薄养老金维持生活,2013年4月因患心脏病进霍山中医院治疗,后经同意转入南京医院治疗,因医疗发票丢失上诉人不予报销;2、医疗费用没有提供其他途径报销也是客观事实:不存在第三人给予;被上诉人是城市户口;医保报销之后不可能依靠民政救助;也没有商业保险途径报销;心脏手术不在保险范围,以上事实有相关部门政策规定;3、医疗发票被盗本身也是受害人并无主观过错;4、上诉人称我们有重复报销并无事实依据,上诉人未经调查取证怀疑被上诉人并且不予报销,损害了我们的权利;5、财政部颁布会计法规定,应该取得原单位加盖公章的存根可以替代;6、有其他地方案例为例,应该作为借鉴;7、法院审理也有先例。综上,本案上诉人不予报销的行政行为没有事实依据,也违背相关法律法规,也是对当事人利益的损害,上诉人应该及时纠正。(详见代理词)

    [2014-9-12 17:14:13]
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      审判长:刚才各方当事人就本案争议的焦点问题已经充分发表了辩论意见,这些意见和观点能否成立,有合议庭评议后确定,当事人需提交书面辩论意见的,或代理人需提交代理词的,请休庭后提交给书记员。

      审判长:现在由各方当事人作最后陈述,即简要表明自己的观点和要求。

      上诉人:支持上诉人的诉请,撤销一审判决。

      被上诉人:驳回上诉人的诉请,维持一审判决。

      审判长:本案在双方当事人及其诉讼代理人的参与下,经过法庭调查、辩论、陈述等程序,已经完成庭审各阶段的工作。双方主要争议是原始发票丢失但提供了相应的存根,应否支付医疗保险待遇问题的法律适用,合议庭将对本案马上进行合议,并在合议后对本案进行当庭宣判。请双方当事人稍候。现在休庭。

      (休庭十分钟。)

    [2014-9-12 17:44:17]
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      审判长:现在继续开庭。经过合议庭合议,双方当事人对一审法院认定的基本事实清楚,证据充分,本院予以认定。现在宣判,请全体起立。

      本院认为:《中华人民共和国社会保险法》第七十三条第二款规定,社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。上诉人作为被上诉人参保地的社会保险经办机构,具有支付社会保险待遇的法定职责,是适格的诉讼主体。本案的争议焦点是上诉人拒绝支付医疗保险待遇是否有法律依据,是否构成行政不作为。

      被上诉人在申请支付医疗保险过程中已经提供了南京军区总医院加盖公章的医疗费用票据存根以及住院就诊的相关证据材料,形成了证据链,完成了举证责任。上诉人对被上诉人提供的医疗费用票据存根事实表示怀疑,并认为没有原始票据就不予报销,但是未提供相关证据予以证明,应该承担举证不能的责任。

      《财政部关于会计基础工作规范》第五十五条第(五)项规定,从外单位取得的原始凭证如有遗失,应当取得原开出单位盖有公章的证明,并注明原来凭证的号码、金额和内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后,才能代作原始凭证。本案中,被上诉人的原始医疗发票丢失后,持加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料向上诉人申报医疗保险待遇,符合上述会计规范的规定,上诉人以其未提供原始医疗费用票据为由拒绝支付医疗保险待遇没有法律依据,其拒绝支付行为构成行政不作为。一审法院判决其限期履行支付医疗保险待遇法定职责正确,应予维持。综上,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项之规定,判决如下:

      驳回上诉,维持原判。

      二审案件受理费50元,由上诉人霍山县医疗保险基金管理中心承担。

      本判决为终审判决。

      审 判 长 颜 凯

      审 判 员 张西湖

      代理审判员 刘莹洁

      二〇一四年九月十二日

      书 记 员 牛 婧

      审判长:请坐下,本院将在五日内将本案判决书送达给双方当事人。请双方当事人于闭庭后校对笔录签字。

      现在闭庭。

    [2014-9-12 17:44:29]
  • · 声明:本次网络直播记录不是庭审笔录,仅供关心此次庭审的网友参考,不具有法律效力。[2014-9-12 17:45:28]